České vysoké učení technické v Praze
Jugoslávských partyzánů 1580/3, CZ- 160 006 Praha 6

Bankovní účet a souhlas majitele účtu

Jméno studenta:	
Fakulta:	
Datum narozeni:	
Název přijímající univerzity, stát:	

Žádám, aby finanční prostředky pro studijní pobyt v zahraničí mi byly poukázány na účet:
Jméno majitele:

Banka (plný název):	

Adresa pobočky:	

Kód banky:	

Číslo účtu:	
Měna účtu:	

IBAN (International Bank Account Number):	

Datum:	Podpis studenta:

Souhlas majitele účtu, pokud majitelem není student: