Žádost o stipendium poskytované v případě tíživé sociální situace studenta 
akademický rok 200..  / 200..

Fakulta / ústav 	……………………………………………………..……………..……………………

Příjmení, jméno, titul	……………………………………………..…………………………………..………

Osobní číslo	………………………………………

Trvalé bydliště	…………………………………………………….…………………..………………

Kontaktní adresa	……………………………..…………….……………………………………………

Telefon  …..……………………….…	E-mail	……………………………….

O sociální stipendium žádám od ……………………………..

Oznámení o přiznání přídavku na dítě ve zvýšené výměře podle zvláštního právního předpisu 1) vydané  úřadem státní sociální podpory, které je nutno  přiložit k  žádosti, bylo vystaveno: 

Název a sídlo úřadu  ………………………………………………………..………………………….
Oznámení úřad státní sociální podpory  vystavil dne…………..…………………..

Bankovní spojení
Stipendium bude vyplaceno na číslo účtu vedené ve studijním systému ČVUT.

Pokud student nemá ve studijním systému ČVUT číslo účtu zadané, bude mu stipendium vyplaceno na:
Název a sídlo peněžního ústavu  ……………………………………..……………………………..
Číslo účtu ……………………………………………..

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a nezamlčel(a) jsem skutečnosti, které by měly vliv na výplatu stipendia poskytovaného v případě tíživé sociální situace studenta.
Prohlašuji, že podávám jen jednu žádost o stipendium poskytované v případě tíživé sociální situace studenta.
Jsem si vědom(a), že jsem povinen(a) neprodleně oznámit příslušnému studijnímu oddělení všechny vzniklé skutečnosti, které mají vliv na výplatu stipendia poskytovaného v případě tíživé sociální situace studenta.
Stvrzuji  správnost uvedených údajů o bankovním spojení a souhlasím s jeho použitím pro příjem stipendia poskytovaného v případě tíživé sociální situace studenta.

V…………………………………….Dne………………….….Podpis studenta(ky)…………………………………………..…….                           

Příloha: Originál, nebo ověřená kopie  Oznámení o přiznání přídavku na dítě ve zvýšené výměře podle zvláštního právního předpisu 1) vystavené úřadem státní sociální podpory