Uchazeč (jméno, příjmení, tituly):

Datum narození:

Pracoviště:

Kategorie Fondu (nehodící se škrtněte):
Ocenění úspěšným navrhovatelům externích vědeckých grantů
Ocenění úspěšných školitelů doktorandů

Zdůvodnění návrhu (při nedostatku místa pokračujte na samostatném listě):

:

Seznam příloh:

Předkladatel žádosti (jméno a příjmení, telefon, e-mail):

	...........................
	Podpis